Нужно ли исправлять десневую улыбку? Нет, если мы говорим о ее влиянии на здоровье и качество жизни. Да, если тебе кажется, что это дефект, а не милая особенность, которая отличает тебя от тысячи девушек. В общем, каждая решает для себя, а косметологи всегда рады помочь!
Ботокс – это препарат на основе ботулинического токсина. Малые дозы яда избирательно действуют на мышечные волокна, вызывая их временный паралич. Таким способом лечится косоглазие, кривошея, гипергидроз. В косметологии средство используется для «заморозки» мимических мышц. В результате их обездвиживания кожа лица расслабляется, исчезают мимические морщины.
Симптомы десневой улыбки – а есть ли проблема?
Стоит заметить, что десневая улыбка сама по себе – это не патология, она никак не влияет на здоровье зубов, и не оказывает негативного влияния на процесс жевания и пищеварения.
Но многие обладатели этой особенности, в большинстве – женщины, хотят избавиться от неё, сделать своё лицо более гармоничным, ведь при такой визуализации порой видно, например, что зубы протезированы, изменен цвет десен на синюшный, желтоватый или фиолетовый, десна поражены парадонтозом. В этом случае мы говорим об эстетике улыбки, которая может быть достигнута несколькими видами коррекции.
Видео: Десневая улыбка Gummy Smile. Методы коррекции
Десневую улыбку у человека заметно сразу – обнажаются не только верхние зубы, но и большая часть десны, причём в некоторых случаях видно линию разграничения между десной и губой, а также место прикрепления верхней уздечки на десне.
О высокой улыбке говорит степень обнажения десны. Относительной нормой считается улыбка, при которой верхняя губа остается на верхней линии зубов — или выше неё не более чем на 2 мм.
Запрет к процедуре
Малые дозы ботулотоксина не могут причинить вред организму здорового человека. Но при плохом самочувствии сеанс рекомендуется отложить. Стоит перенести процедуру при критических днях, простуде, обострении хронических болезней.
Абсолютные противопоказания:
- сахарный диабет;
- онкологические болезни;
- психические расстройства;
- беременность;
- кормление грудью.
Если десневая улыбка не эстетична из-за красного цвета десен, необходимо сначала вылечить болезнь. Накрывание их губой не решит проблему. Воспаление может расшатать зубы, разрушить их корни.
Причины формирования высокой десневой улыбки
В подавляющем большинстве случаев, высокие десны при улыбке – это результат индивидуальных особенностей развития челюстно-лицевой области человека, формирующихся внутриутробно.
Ещё ряд причин, когда у человека формируется десневая, или «лошадиная» улыбка:
- Неправильный рост челюстно-лицевого аппарата в младенчестве и детстве при влиянии различных негативных факторов.
- Формирование неправильного прикуса у ребенка.
- Неправильный рост зубов, их сильное искривление и выпячивание.
- Очень короткая и тонкая верхняя губа.
- Неисправленное вовремя укорочение верхней уздечки.
- Непропорционально маленькие резцы на верхней челюсти.
- Большая подвижность верхней губы.
- Спастические состояния этой области.
Послеоперационный уход
Обычно после операции доктор дает рекомендации по поводу рубцевания разрезов. Их нужно неукоснительно выполнять. Кроме этого:
- В течение недели, лучше полторы, пациент не должен улыбаться, не говоря уже об откровенном смехе.
- Необходимо избегать твердой и горячей пищи.
- Стоит отказаться от тех продуктов, что требуют продолжительного и усердного жевания.
- После каждой трапезы, а это несколько раз в день, обязательно следует ополаскивать полость рта растворами, предназначенными для санации. Их должен назначить доктор.
В стационаре пациенты долго не находятся, ведь оперативные мероприятия проходят под местной анестезией. Благодаря лазерному скальпелю процедура практически бескровная, разрез точный и тонкий. Косметические рубцы после такой манипуляции не видны.
Гингивэктомия — стоматологический, или оперативный метод коррекции высокой десны
Метод гингивэктомии показан при состоянии, когда десны над верхними зубами чрезмерно много. В результате она прикрывает очень большую часть зубов, как бы нависая над ними, что и формирует визуальную десневую улыбку.
Виды остеомукогингивальных операций в стоматологии
Необходимо иметь в виду, что результаты этого метода необратимы, поэтому хирургическая коррекция назначается в самых крайних случаях при вышеописанных особенностях, и это бывает нечасто.
Видео: Гингивэктомия — лечение десневой улыбки
Операционный метод – самый сложный. Он связан с удалением тканей десны, что неизменно имеет все последствия хирургического вмешательства – кровотечений десен, образование рубцов, возможны инфицирование, асимметрия. Развитие лазерной хирургии помогает минимизировать вышеописанные последствия в оперативной стоматологии, но всё же необходимо иметь их в виду, уделяя должное внимание профилактическим мерам.
Удаление десневой ткани может повлечь за собой ещё одно последствие, имеющее эстетическое и стоматологическое значение – чрезмерное обнажение зубов. Это визуально удлинит зубы, частично обнажит корни, что негативно скажется на последующей эстетике. Поэтому требуется дальнейшая ортодонтическая коррекция с применением зубных коронок и накладок.
Для того, чтобы получить максимально благополучные результаты, стоматолог будет принимать решение не в одиночку, а с консилиумом специалистов, в который должен входить и специалист эстетической стоматологии.
Коллегиально принимается решение о необходимости операции, а также максимально точно определяется объем ткани десны, который будет удален без негативных последствий для эстетики.
Почему возникает дефект?
У кого бывает данная особенность? Некоторые относят такую черту лица к признакам еврейства. На самом деле есть множество факторов, способных повлиять на внешний вид улыбки:
- строение челюсти;
- нарушения прикуса;
- проблемы расположения отдельных зубов;
- гиперактивность верхней губы;
- неправильная работа круговых мышц рта;
- уменьшенные размеры коронок;
- разрастание мягких тканей, называемая в стоматологии гиперплазией;
- особое расположение уздечки;
- небольшая величина самих губ;
- высокое положение верхней челюсти.
Коррекция высокой улыбки косметологическим методом с применением ботокса
При гиперподвижности верхней губы, чрезмерной мимике пациента, когда они являются причиной визуализации десен при улыбке и разговоре, есть прекрасный метод коррекции состояния – инъекции ботокса, расслабляющие активные мышцы этой области и способствующие снижению их подвижности.
Лечение достигается введением препарата болутоксина типа А (популярные в косметологии препараты «Ботокс», «Диспорт»).
Видео: Коррекция десневой улыбки Ботоксом
Женщины, которые в косметологических клиниках получают услугу инъекций ботокса для уменьшения морщин на лице и увеличения губ, отмечают и коррекцию десневой улыбки при её наличии.
Этот метод, в отличие от хирургического, обратимый – это и минус его, и плюс одновременно. До полугода действие инъекций сходит на нет, — соответственно, вся достигнутая им коррекция – тоже. Необходимо повторение процедуры при желании.
Очень важно инъекционную ботоксную коррекцию десневой улыбки доверить всё же клинике эстетической стоматологии, специалисту с большим опытом и соответствующими медицинскими знаниями.
Внимание! Последствиями неправильного введения ботокса могут стать асимметрия лица и губ, при неправильно рассчитанной дозе – отсутствие результатов, или наоборот – сильная степень обездвиживания околоротовой области.
Этапы методики
За три дня до процедуры нельзя употреблять алкоголь, пить лекарства для разжижения крови. За сутки до сеанса не рекомендуется проводить механический пилинг, избавляться от усиков над губой.
На начальном этапе врач осматривает кожу лица, отмечает точки для инъекций. Далее он разводит Ботокс физраствором и делает два укола возле крыльев носа. Сеанс длится несколько минут, а заморозка проходит постепенно. Окончательный результат будет заметен через одну неделю.
Логопедическая коррекция десневой улыбки
Метод показан при незначительной визуализации десны, или же при излишней мимике пациента, гиперподвижности губ.
Процесс коррекции выполняется со специалистом-логопедом, который учит человека правильно произносить звуки и слова, контролировать свой речевой аппарат во время разговора или улыбки.
Отличные результаты достигаются при регулярности выполнения определенных упражнений. В дальнейшем человек просто автоматически, управляет движением своих губ, останавливая верхнюю губу в правильной позиции, что позволяет добиться отличного эстетического эффекта без каких бы то ни было вмешательств в ткани.
Метод логопедической коррекции отлично дополняет и другие методы из нашего списка. Он подходит для большинства людей, желающих исправить высокий тип улыбки.
Имейте в виду! Но без постоянного самоконтроля и регулярности выполнения упражнений результатов можно и не получить.
Челюстно-лицевая хирургия
Некоторые весьма серьезные проблемы невозможно решить, кроме как в операционной. Аномалии развития челюсти вследствие неправильного дыхания и питания в младенческом возрасте могут откликнуться взрослым проблемами не только эстетического, но и медицинского характера. К счастью, современной хирургии подвластно практически все — врачи могут укоротить верхнюю челюсть, подняв зубы на их правильное место. Правда, подобная процедура требует не только более длительной реабилитации, но и, скорее всего, влетит в копеечку.
Хирургическая коррекция верхней губы и верхней уздечки
Метод операционный, заключается в иссечении участка слизистой оболочки на внутренней поверхности верхней губы и дальнейшем прикреплении мышечных волокон губы несколько ниже их первоначального состояния.
Если причиной чрезмерной визуализации десны — и погрешностей при приеме пищи, в речи — является сильно укороченная верхняя уздечка, образующая плотный тяж и не позволяющая опускать верхнюю губу до нужного уровня, производится её коррекция.
Как правило, такая операция на уздечке выполняется в детском возрасте.
После заживления операционного поля достигается желаемый визуальный эффект.
Филлеры и ботокс
Десневой улыбки можно избежать, работая не только с зубами. Если все дело в короткой верхней губе, а недостаток не слишком выражен, можно обойтись малоинвазивными процедурами в кресле совсем другого врача. Подобные методы начали практиковаться относительно недавно, но они быстро завоевывают популярность в этой области.
Речь идет о том, чтобы ввести в верхнюю губу специальные вещества, увеличивающие ее объем. В этом случае она будет выглядеть пухлее и частично скроет десны при улыбке, компенсируя недостаток. Важно не перестараться, иначе лицо будет выглядеть неестественно.
Если наблюдается десневая улыбка, коррекция ботоксом также может помочь. Дело в том, что слишком подвижная верхняя губа может подниматься слишком сильно. Поэтому практикуются уколы специального токсина, парализующего мышцы в области рта. Это позволяет снизить подвижность и устранить изъян.
Преимуществом данных методов является их относительно низкая стоимость, безболезненность и простота. Нет необходимости в длительном периоде заживления. К сожалению, эффект также недолгий — повторять процедуры придется раз в несколько месяцев. Ботокс даже может дать нежелательный эффект в виде появления асимметрии лица.
Ортодонтическая коррекция высокой улыбки и стоматологических проблем
Если десневой тип улыбки – это результат неправильного формирования зубных рядов, деформации не только зубов, но и костной ткани челюстей, требуется помощь ортодонта.
Этот метод может включать в себя несколько видов ортодонтической коррекции, в зависимости от типа и степени патологии, возраста пациента, наличия других патологических состояний.
Чаще всего, ортодонтическая коррекция заключается в выравнивании зубных рядов посредством долговременного ношения брекетов.
В большинстве случаев, этот коррекционный метод применяется в сочетании с другими – например, хирургическим или косметологическим.
Стоматология
Есть еще некоторые варианты, которые врач может предложить, если наблюдается такой недостаток, как десневая улыбка. Коррекция может быть проведена с помощью френулопластики, то есть иссечения уздечки верхней губы. Еще один вариант — коррекция десневого края. В последнем случае с помощью лазера врач удаляет лишние ткани и формирует новый контур. Также этот метод может сочетаться с протезированием — применением виниров и коронок, если проблема состоит еще и в некрасивой форме зубов. Такое исправление десневой улыбки не требует дополнительных поддерживающих процедур и имеет пожизненный эффект.
Если дело в неправильном прикусе, поможет ортодонт. К счастью, исправление даже довольно серьезных проблем решается с помощью брекетов и скоб. Конечно, это более эффективно в подростковом возрасте, но это работает и для взрослых. Недостаток этого метода состоит в том, что не всем хочется носить скобы на зубах на протяжении длительного времени, а еще за ними сложно ухаживать. Но красота, пожалуй, этого стоит.
Стоимость коррекции улыбки
Цена коррекции зависит от того, каким способом выполняется исправление. Стоимость вариабельна и зависит от региона проживания пациента. В периферии такая услуга обходится дешевле, однако практика показывает, что в Москве, области и Санкт-Петербурге можно найти более профессиональных и опытных специалистов.
- Ортодонтическое лечение обходится в 30 тысяч рублей и более. Зависит от материала, из которого изготавливаются исправляющие системы и срока его эксплуатации.
- Хирургическое вмешательство стоит не менее 50 – 70 тысяч рублей. Чем опытнее специалист, тем дороже его работа.
- Косметическая коррекция является самой бюджетной из всех вариантов. Инъекции обходятся в 10 – 20 тысяч рублей.
Способы устранения десневой улыбки: что предлагают стоматологи
А предлагают они в первую очередь выяснить причины формирования десневой улыбки. От этого зависит выбор максимально эффективного метода лечения.
Читайте нас в Instagram
Аномалии уздечки верхней губы
Полоска слизистой оболочки, фиксирующая верхнюю губу по центру, может быть слишком короткой или неправильно прикрепленной. Вследствие этого при улыбке, смехе или даже при разговоре верхняя губа слишком смещается вверх или растягивается, обнажая десны.
В этом случае проводится пластика уздечки. Операция занимает порядка 15 минут, проводится под местной анестезией и ее результат — восстановление анатомически правильного положения и длины слизистого тяжа.
Морщины в периоральной области
С возрастом губы претерпевают ряд изменений, среди которых сокращение латеральной части, увеличение кожной части верхней губы, истончение красной каймы и появление множества вертикальных морщин вокруг рта. Эти морщины, которые также называют морщинами курильщика, могут быть результатом воздействия солнечных лучей, курения, наследственных факторов и гиперактивности круговой мышцы рта, например, у музыкантов. Для устранения морщин на верхней губе существует несколько способов, в том числе инъекции филлеров и различные омолаживающие процедуры. Ботулинотерапия же применяется для коррекции возрастных изменений периоральной области, особенно при наличии глубоких статических морщин.
Обработка круговой мышцы рта препаратами БТА производится с особой осторожностью, дабы добиться эффекта сокращения морщин и не повлиять на нормальное функционирование ротовой области. Кроме того, недопустимо введение БТА рядом с уголками губ. В противном случае расслабление мышц, поднимающих уголки губ, под действием токсина приведет к птозу губ и слюнотечению. Введение БТА над серединой верхней губы приведет к сглаживанию дуги купидона, что является нежелательным, с эстетической точки зрения, эффектом.
В целом производится 1-2 инъекции в каждую четверть периоральной области. Во избежание нарушений функций ротовой области рекомендуется вводить препараты БТА очень маленькими дозами. При введении токсина в 5 мм от границы красной части губ достигается вторичный эстетический эффект незначительного выворота губы (Рисунок 13)
.
Рисунок 13. Точки введения БТА для коррекции морщин в периоральной области Осложнения: Передозировка препаратов БТА приведет к таким дисфункциям губ, как невозможность сложить их в трубочку, трудности с произношением взрывных согласных и затруднения в принятии еды и питья. По этой причине ботулинотерапию периоральной области рекомендуется начинать с минимальных доз и повторять их по необходимости.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А:
— При выполнении инъекций БТА в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны надо проводить очень аккуратно. В круговой мышце рта различают краевую часть (pars marginalis) и губную часть (pars labialis). Инъекции БТА в губную часть позволяют несколько вывернуть губы, что создает эффект увеличения их площади и объема. Инъекции в краевую часть круговой мышцы рта выполняют при наличии кисетных морщин. Разделив кожную порцию губы пополам и отступив от колонн фильтрума и от углов рта не менее 5 мм, проводят подкожные инъекции обычно в 2 точки с каждой стороны в дозе 2-5 ед. Диспорта.
Десневая улыбка: этиология и пути решения
Чрезмерная визуализация профиля десен при улыбке для многих пациентов может казаться эстетическим дефектом, в таком случае подобную улыбку называют десневой. Для стоматолога же десневая улыбка усложняет процесс лечения, поскольку факт ее наличия увеличивает риск получения неприемлемого результата эстетической реабилитации, особенно если ятрогенное вмешательство проводится во фронтальной области. Поэтому перед началом такового важно установить этиологию десневой улыбки, чтобы сформировать адекватный алгоритм ее коррекции.
Провоцирующими факторами могут быть короткая длина губы, чрезмерна активность губ, короткие клинические коронки, зубоальвеолярная экструзия или избыточный рост переднего сегмента верхней челюсти. В подобных ситуациях без междисциплинарного подхода не обойтись, кроме того, каждый пациент требует индивидуализированного лечения в зависимости от этиологии, поэтому логично, что пародонтолог и ортодонт в подобных случаях совместно с терапевтом могут добиться куда лучшего клинического исхода, нежели только лечащий врач без соответствующей поддержки смежных специалистов.
Факторы, влияющие на выбор алгоритма лечения
В ходе планирования любого лечения крайне важно минимизировать риск возникновения возможных осложнений. После верификации патологии нужно рассмотреть все возможные варианты лечения, а также риски, связанные с их реализацией, как и возможные осложнения, которые могут возникнуть без соответствующей терапевтической помощи. Кроме того, важно объяснить все аспекты лечения пациенту, чтобы последний мог активно принять участие в выборе наиболее подходящего для него протокола ятрогенного вмешательства. Пациенты в ходе подобного выбора обращают внимание на цену процедур, их совместимость с персональными ожиданиями и желанием пройти через ряд некоторых манипуляций, а также на возможность поиска компромисса. Следовательно, задача врача — детально объяснить каждый из этих факторов пациенту, чтобы тот смог проанализировать сложившуюся картину в комплексе, понимая все риски, с которым можно столкнуться в процессе достижения оптимального клинического результата.
Обзор клинического случая
48-летняя женщина обратилась с целью комплексного обследования и диагностики. Анамнез пациентки не был отягощенным, не учитывая высокого уровня холестерина, так что факторов, влияющих на особенности стоматологического лечения, обнаружено не было. В стоматологической карте не было найдено записей о каких-то особенных ятрогенных вмешательствах, кроме рутинных. Она также сообщила, что ей известно о некой процедуре «выдавливания зубов», которая помогает установить их в адекватном контакте и в нужной позиции в зубном ряду, поскольку ее главная жалоба сводилась именно к неудовлетворенности относительно внешнего вида ее зубов, а также улыбки в целом. Она заметила, что ее зубы начали выглядеть все более «изношенными и исколотыми», поэтому они как бы «укорачиваются» и наклоняются «вовнутрь». Она хотела, чтобы по возможности зубы удлинили, а, следовательно, и откорректировали профиль улыбки, уменьшив при этом уровень обнажения десен (фото 1).
Фото 1. Вид пациентки до клинических вмешательств: чрезмерное обнажение профиля десен и внутриротовой позиции зубов.
Диагностическая оценка
Пародонтальные критерии: По данным клинического и рентгенографического обследования пациентке был поставлен II тип поражения пародонта согласно классификации Американской Академии Пародонтологии. В ходе осмотра были обнаружены симптомы небольшого кровотечения при зондировании, глубина зондирования не превышала 3 мм, а уровень кости был не меньше 2 мм над цементно-эмалевой границей. Было зарегистрировано несколько участков со сниженным уровнем костной ткани, но природа таких была обусловлена анатомическими особенностями строения, а не влиянием каких-либо патологий пародонта.
Риск: Низкий. Прогноз: Позитивный.
Биомеханические критерии: У пациентки в анамнезе имелись кариозные поражения, объемные пломбы, переломы зубов, эндодонтическое лечение, протезирование с помощью коронок. В ходе осмотра были обнаружены компрометирующие зубы, которые до сих пор остались непролеченными, активные кариозные поражения, области неполного прилегания отдельных коронок. Следы кислотного поражения, вероятней всего, спровоцированы действием кислотного рефлюкса, симптомы которого отмечала сама пациентка, а также особенностями диеты, которой она придерживалась для похудения. Эндодонтическое лечение 14 зуба было проведено лишь в области небного корня, поскольку, по мнению эндодонтиста, другие каналы были кальцифицированы и не обеспечивали возможностей для вмешательства. Зуб оставался бессимптомным в течение более десяти лет, до последнего эндодонтического вмешательства.
Риск: Высокий. Прогноз: Негативный.
Функциональные критерии: Пациентка сообщила, что ее зубы стали стираться, утончаться и уменьшаться по высоте на протяжении последних 5 лет. Такой прогресс изменений указывает на активный характер патологии (фото 2). Она также сообщила, что для того, чтобы зубы пребывали в полном контакте, она должна сильно стискать челюсти. Также пациентка жаловалась на некоторые болевые ощущения в области зубов в дневное время, а во фронтальном участке были замечены следы патологической стираемости и эрозии. Ранее сформированные реставрации демонстрировали признаки сколов (фото 3), а коронки в области жевательных зубов были несколько истерты. На основании вышеупомянутых клинических признаков и данных анамнеза, был поставлен диагноз окклюзионной дисфункции. Шумов или расстройств в области сустава обнаружено не было. Пациентка могла максимально открыть рот на 51 мм. Результаты тестов нагрузки и иммобилизации были отрицательными.
Фото 2. Окклюзионный вид верхней челюсти: признаки эрозивных поражений и патологической стираемости структуры зубов.
Фото 3. Дефектные реставрации и десневая рецессия в области верхних задних зубов.
Риск: Умеренный. Прогноз: Средний.
Денто-лицевые критерии: Основное желание пациентки состояло в том, чтобы откорректировать динамку движения губ и уменьшить степень обнажения области десен при улыбке. В состоянии покоя из-за края губы визуализировалось 2-3 мм режущего края фронтальных зубов верхней челюсти, а клыки при этом почти не были видны. При улыбке, наоборот, обнажалась вся структура клинических коронок и еще 4-5 мм мягких тканей. В таком состоянии в глаза бросалась асимметричность позиции десен. Пациентку больше всего волновали размеры зубов, их форма и позиция, а также восстановление адекватного и привлекательного профиля улыбки.
Риск: Высокий. Прогноз: Негативный.
Этиологические факторы
Понимание этиологии десневой улыбки является ключевым аспектом для выбора максимально подходящего плана лечения. Этиологические факторы конкретно в данном клиническом случае включали следующие:
- Гиперактивность или гиперподвижность губ: реальная подвижность губ составляла 12 мм при средних показателях нормы в 7-8 мм (фото 4 и фото 5).
- Избыточный рост переднего сегмента верхней челюсти: нижняя треть лица была длиннее верхней и средней трети.
- Зубочелюстная экструзия: провоцирует асимметрию позиции десен.
- Высокий альвеолярный гребень в области центральных резцов верхней челюсти: расстояние от края костного гребня до свободного края десны составляло менее 3 мм (фото 6).
Разработка адаптированного плана лечения оказалась довольно сложной задачей, поскольку все из вышеперечисленных этиологических факторов разрешаются по-разному. Перед началом каких-либо манипуляций с пациенткой были обсуждены все варианты лечения, риски и возможные прогнозы каждого из терапевтических подходов.
Фото 4. Вид улыбки до лечения: признаки чрезмерной подвижности губы, полное обнажение структуры зубов и профиля десен.
Фото 5: Репозиция губы перед вмешательством: визуализация 2-3 мм структуры зубов.
Фото 6. Неадекватная высота от свободного края десен до уровня костного гребня в 2,5 мм была верифицирована посредством зондирования.
План лечения
Суть лечения состояла из нескольких основных целей:
- Снижение биомеханических рисков за счет устранения активных кариозных поражений, восстановления дефектных реставраций и лечения скомпрометированных нелеченых зубов.
- Снижение функциональных рисков за счет устранения окклюзионной дисфункции и воссоздания равномерных двухсторонних контактов в позиции центрального соотношения.
- Уменьшение степени обнажения десен.
- Улучшение общего эстетического вида улыбки путем коррекции положения зубов в зубном ряду и восстановления их адекватных размера, формы и цвета.
Из всех целей лечения добиться уменьшения объема визуализации десен было самой трудной задачей, хотя и другие тоже требовали учета всех влияющих факторов и возможных вариантов реабилитации.
Так, например, с гиперподвижностью губ можно бороться или с помощью ботулотоксина или посредством пластического вмешательства. Для коррекции избыточного роста переднего сегмента верхней челюсти может понадобиться проведение ортодонтических и ортогнатических манипуляций, а для уменьшения параметров зубочелюстной экструзии – процедуры увеличения высоты клинической коронки и или сегментарной остеотомии. И, наконец, для коррекции высокого уровня маргинального гребня может понадобиться проведение процедуры удлинения коронки и расширения наддесневых полей с целью оптимизации эстетического профиля мягких тканей.
Пациентка, конечно же, хотела добиться наиболее желаемого результата наименее инвазивным путем, поэтому она сразу отказалась от ортогнатической хирургии и классической ордтодонтии. Поэтому было принято решение расширить верхнюю челюсть при помощи прозрачных капп-элайнеров, чтобы сформировать адекватные позиции зубов в зубном ряду, и, таким образом, нормализировать окклюзионные схемы. Ортодонтическое лечение также планировалось с учетом того, чтобы оставить зубы верхней челюсти несколько повернутыми в язычную сторону с целью минимизации необходимого объема тканей, подлежащих редукции.
Для того, чтобы уменьшить уровень визуализации десен, а также сгладить неровности десневого края и воссоздать адекватный эстетический профиль, было запланировано проведение процедуры удлинения коронки с учетом индивидуальных показателей биологической ширины пациента. Кроме того, в области фронтальных зубов верхней челюсти была запланирована установка виниров, чтобы минимально изменить биомеханические параметры зубов, и при этом одновременно обеспечить адекватную эстетическую коррекцию улыбки. В области верхних премоляров планировалась установка конструкций по типу onlay с изготовлением дополнительных вестибулярных накладок. Препарирование под виниры является минимально инвазивной процедурой, не компроментирующей зуб с точки зрения редукции структурных тканей. Цельнокерамические реставрации с опорой на куксовые элементы предполагалось установить в области моляров для замены дефектных металлокерамических конструкций, а для зубов-антагонистов на нижней челюсти планировалось изготовление именно металлокерамических коронок, поскольку данный участок челюсти не находился в эстетическом диапазоне.
Этапы лечения
На начальном этапе лечения нужно было разобраться со всеми кариозными поражениями: они были отпрепарированы и восстановлены стеклоиономерным цементом для того, чтобы предупредить прогрессирование процесса, поскольку все лечение ориентировочно могло затянутся на целый год. Ортодонтическое лечение было завершено в течение 10 месяцев. Благодаря технике элайнеров удалось добиться адекватной позиции зубов в зубном ряду (фото 7), а через шесть месяцев после завершения ортодонтического лечения с помощью депрограмматора Коиса удалось зарегистрировать и установить адекватную позицию височно-нижнечелюстного сустава.
Фото 7. Вид зубов после ортодонтического вмешательства: несколько язычная позиция зубов была сохранена для минимизации объема препарирования под будущие виниры.
После регистрации центрального соотношения изготовили диагностическую репродукцию для последующего формирования хирургического шаблона. Последний выполнял одновременно функцию шаблона для проведения процедуры удлинения клинической коронки, роль внутриротовой репродукции для утверждения с пациентом будущего внешнего вида улыбки, а также направляющей конструкции с целью контролированного процесса препарирования соответствующих зубов. Следующий этап лечения состоял из удлинения клинических коронок зубов. После процедуры местной анестезии был произведен разрез десневой борозды с дальнейшей сепарацией полного лоскута от одного премоляра верхней челюсти к другому (фото 8).
Фото 8. Поскольку добиться адекватной интрузии с помощью элайнеров не удалось, врачу пришлось выполнить процедуру хирургического удлинения коронок.
Резекция костной ткани в области маргинального края проводилась под контролем хирургического шаблона с учетом параметров биологической ширины, исходя из цели восстановления наиболее адекватного и пропорционального внешнего вида зубов. Апикально смещенный лоскут ушили, а область вмешательства оставили в покое на 16 недель. После заживления десневого края из восковой репродукции изготовили силиконовую матрицу, по которой сформировали временные коронки из бис-акрила. Такой мок-ап помог объективно оценить внешний вид, форму и размер будущих реставраций (фото 9 — 10).
Фото 9. Эстетическая композитная модель, которая использовалась как для одобрения пациентом окончательной конструкции, так и в качестве шаблона во время препарирования.
Фото 10. Вид пациентки с композитной моделью во рту.
После того как пациент и врач одобрили внешний вид внутриротовой репродукции, препарирование зубов начали прямо через мок-ап, используя его в качестве контрольного макета для минимизации объема преднамеренного редуцирования твердых тканей зубов. Препарирование фронтальных зубов верхней челюсти и жевательных зубов нижней челюсти было проведено в одно посещение. Потом с области отпрепарированных передних верхних зубов получили окончательный оттиск, который передали в лабораторию (фото 11).
Фото 11. Препарирование верхней челюсти и подготовка зубов для снятия оттиска.
Через два дня пациента снова вызвали на прием для снятия оттиска с провизорными конструкциями и фотографирования его внешнего вида улыбки. Полученные данные также были переданы в лабораторию. После изготовления реставраций для фронтальной группы зубов, они были зафиксированы согласно адгезивных протоколов, окклюзионные контакты были проверены и откорректированы. После этого провели снятие оттисков с боковых зубов, по которым также изготовили реставрации и впоследствии также зафиксировали согласно адгезивным протоколам. Такой сегментарный подход помог проконтролировать состояние сустава, а также вертикальные параметры окклюзии. Для лучшей адаптации конструкции, коронки в области задних зубов нижней челюсти были дополнительно откорректированы и припасованы. Кроме того, важно было сначала адекватно запротезировать пациента во фронтальном участке, чтобы обеспечить оптимальный окклюзионный блок в области клыков, а также соответствующие пути введения. И, конечно же, сегментарный подход помог обеспечить формирование контактов между зубами-антагонистами одинаковой интенсивности равномерно и одновременно с обеих сторон челюстей.
Заключение
Алгоритм лечения в данном клиническом случае был направлен на достижение максимально пациент-ориентированных результатов реабилитации с учетом основных функциональных и эстетических аспектов. Риск челюстно-лицевых осложнений был минимизирован путем уменьшения объема обнажения мягких тканей десны во время улыбки (фото 12), хотя при этом окончательно и не удалось решить проблему чрезмерной активности губы (фото 13 — 14), но эстетический профиль пациентки был заметно улучшен.
Фото 12. Улучшение общего эстетического вида посредством уменьшения видимого профиля десен.
Фото 13. Удлинение коронок помогло уменьшить видимый профиль десневого обнажения и откорректировать адекватную позицию десен.
Фото 14. Вид после вмешательства при репозиции губы: увеличение длины видимого режущего края.
Следует также учесть, что подобных результатов удалось достичь без выполнения ортогнатических манипуляций или применения классических ортодонтических протоколов. Риск функциональных осложнений редуцировали путем восстановления равномерных двусторонних контактов в условиях стабильного состояния сустава и при уменьшении параметров функциональных нагрузок. Биомеханические параметры стабилизировали, пролечив активные кариозные поражения и восстановив структуру уже пораженных зубов (фото 15 — 16).
Фото 15. Фиксация всех реставраций, кроме первых моляров, проводилась посредством адгезивного протокола, поскольку пределы препарирования находились в структуре эмали.
Фото 16. Вид после лечения: эстетический вид керамических реставраций и здоровый вид зубодесневого комплекса.
Хотя существовал риск ятрогенной компрометации биомеханических параметров фронтальных зубов во время препарирования, но и он был нивелирован за счет максимального сохранения тканей эмали и достаточного кругового пояска для фиксации эстетических конструкций. Риск пародонтальных осложнений оставался довольно низким, даже несмотря на выполнение ряда специфических манипуляций. Субъективно пациентка осталась очень довольна результатами комплексного лечения, поскольку врачам удалось добиться наиболее желаемого результата в ходе минимально инвазивных вмешательств.
Выводы
Пациенты с высоким риском возникновения зубочелюстных осложнений и высокими эстетическими запросами являются наиболее проблемными для практикующего клинициста. При полиэтиологическом характере патологий, нужно обязательно учитывать индивидуальные условия лечения, а также стараться реализовать принцип мультидисциплинарного подхода к стоматологической реабилитации. Важно четко понимать все возможные риски каждого из возможных алгоритмов ятрогенных вмешательств, при этом, не упуская из внимания субъективные пожелания пациента и объективные условия для реализации того или иного терапевтического протокола. Риск всегда должен оставаться минимальным, результат лечения, наоборот, максимально соответствовать функциональным и эстетическим параметрам и пожеланиям пациента – ведь это и есть проверенный ключ к успеху лечения у любого врача-стоматолога, даже в условиях полиэтиологических патологий.
Автор: Jeff Bynum, DDS
Симптомы и диагностика
Улыбка деснами легко поддается диагностике. Обнаружить недостаток стоматологу удается уже при первичном визите. Если взглянуть на зубы при десневой улыбке, то сразу можно увидеть проблему. Иногда верхние зубы выдаются вперед. Это приводит к тому, что губы в спокойном состоянии не могут полностью сомкнуться.
Кроме визуальных недостатков у пациента с десневой улыбкой могут быть дополнительные симптомы:
- Повышенная кровоточивость десен и систематические воспаления. Возникают при гиперплазии мягких тканей и избыточном росте десны.
- Гиперфункция мимических мышц. В отдельных местах лица и губ присутствует повышенное напряжение.
- Объемная нижняя часть лица. Возникает из-за роста верхней челюсти.
- Изменение направления верхних резцов. Они могут смещаться в сторону ротовой полости или языка.
Для диагностики проводится визуальный осмотр. Для уточнения диагноза могут потребоваться снимки и слепки, а также моделирование.
Зенит десневого контура.
Зенит десны – это наиболее вогнутая ее часть вокруг шейки зуба (на фото обозначен точками).
Уровень зенитов около разных зубов в зоне улыбки должен быть на разном уровне. У центральных резцов и клыков – примерно на одном уровне (или чуть выше у клыков), у боковых резцов – несколько ниже и тех, и других (как показано линиями на фото). При этом не менее важно, чтобы зениты на симметричных зубах были на одном уровне. Это особенно важно учитывать, если при улыбке эта зона становится заметной. Когда даже при самой открытой улыбке десна не обнажается, то идеально симметрично выставлять зениты нет серьезной необходимости.
В данном случае обращает на себя внимание слишком низкий уровень зенита на зубе 12, он значительно ниже симметричного ему зуба 22. Также есть незначительная разница в положении зенитов на центральных резцах (зубы 11 и 21). В результате лечения, эти недостатки были устранены, что и видно на первой фотографии.
Иммуногенность
Иммунологические осложнения при ботулинотерапии сводятся к острым аллергическим реакциям на сывороточный альбумин человека. Такое явление возможно при введении слишком высоких доз токсина, что приводит к образованию антител IgH, число которых растет прямопропорционально объему введенного препарата БТА. Результатом такой реакции организма становится инактивация токсина. Однако в эстетической медицине препараты БТА, как правило, используются в очень маленьких дозах, поэтому вопрос иммуногенности не является поводом для беспокойства.
Фото десневой улыбки до и после исправления
Как мы могли убедиться, существует довольно много методик, с помощью которых можно исправить десневую улыбку и превратить ее в голливудскую улыбку. На фото знаменитостей ниже вы можете увидеть результаты работы специалистов-стоматологов и пластических хирургов: десневая улыбка до и после исправления.
Фото десневой улыбки Блейк Лайвли
В случае Блейк проблема десневой улыбки была не очевидна, но при создании идеальной голливудской улыбки важны даже самые незначительные детали. Поэтому для устранения дефекта, скорее всего, понадобилась коррекция уздечки и небольшое увеличение объема верхней губы.
Фото десневой улыбки Криштиану Роналду
У Криштиану Роналду десневая улыбка была лишь частью целого комплекса эстетических проблем с зубами.
Фото десневой улыбки Майли Сайрус
Возможно, когда дантисты работали над улыбкой Майли Сайрус, она отказалась от остеотомии верхней челюсти, поэтому врачам пришлось ограничиться пластикой десны и установкой виниров. В результате устранить полностью дефект не удалось, зато получилось сделать десневую улыбку менее заметной.
Межрезцовые углы.
Межрезцовые углы – это промежутки между режущими краями передней группы зубов.
При гармоничном построении зубов эти углы должны последовательно увеличиваться от центра к периферии: от небольшого закрытого угла между центральными резцами, до более прямого и даже открытого угла между 2 и 3 зубами.
Стираемость зубов приводит к уменьшению или полному отсутствию межрезцовых углов, что старит пациента, когда он улыбается.
При этом для «женских» зубов характерны скругленные уголки резцов, для «мужских» — более прямые.
Период заживления
Инъекции ботокса в губы не требуют длительного восстановления, у многих пациентов на следующий день не остается и следа от уколов. Однако в некоторых случаях появляются петехии, отечность или гиперемия в области введения. Действие самого средства можно окончательно оценить на 10-14 день после посещения косметолога.
Ботулотоксин не стабилен в первые несколько суток. Чтобы не снизить эффект препарата, важно придерживаться следующих рекомендаций на протяжении первой недели после процедуры:
- Воздержаться от курения и употребления алкогольных напитков.
- Не принимать горячие ванны, не посещать баню или сауну, солярий и не загорать под прямыми солнечными лучами.
- Не массировать кожу лица.
- Не принимать антибиотики из группы аминогликозидов, а также препараты, препятствующие свертыванию крови.
- Не стоит заниматься физкультурой. Интенсивная нагрузка способствует диффузии препарата в окружающие ткани, что может привести к параличу не тех мышц, в которые введено вещество.
