Стеноз (ложный круп) памятка из больницы и заметки бывалых :)

В педиатрической практике встречается ряд неотложных состояний, требующих немедленного оказания медицинской помощи.

И часто рядом с пострадавшим ребенком в такой момент находятся только родители, от правильности действий которых может зависеть жизнь их малыша.

Одним из таких угрожающих жизни состояний является круп ложный.

Что такое круп у ребенка

Круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) – синдром, возникающий в результате сужения просвета гортани и трахеи, проявляющийся комплексом симптомов, характерных для поражения среднего отдела органов дыхательной системы.

У детей круп развивается намного чаще и стремительнее, чем у взрослых. Этот факт объясняется наличием анатомо-физиологических особенностей в строении органов дыхательной системы детей.

В отличие от взрослого, трахея и гортань ребенка очень узкие, гортань имеет воронкообразную форму, подслизистый слой этих органов более рыхлый и имеет обильное кровоснабжение, а гладкомышечные волокна более чувствительны к раздражителям.

Круп характеризуется следующими симптомами:

• надрывистый, «лающий» кашель;
• затруднение дыхания;
• осиплость или отсутствие голоса.

При дальнейшем сужении просвета воздухоносных органов симптомы развиваются. Дыхание становится частым, поверхностным. Появляется характерный признак значительного сужения трахеи — инспираторная одышка (затруднение вдоха). При выполнении дыхательных движений отмечается западение межреберных промежутков и надключичных ямок.

При выраженном стенозе присоединяются симптомы дыхательной недостаточности и кислородного голодания органов и тканей организма.

Она проявляется следующими признаками:

• Синюшность носогубного треугольника, акроцианоз.
• Бледный, с серо-землистым оттенком цвет кожи и слизистых оболочек.
• Холодный пот.
• В тяжелых случаях – вплоть до заторможенности, судорог и потери сознания.

Классификация

Имеется определенная классификация, в зависимости от причины развития болезни и от стадии патологического процесса. Если заболевание связано с вирусной этиологией, то возникает вирусный круп, и, соответственно, бактериальный круп связан с проникновением в организм бактерий. Также патология может протекать в неосложненной форме и осложненной, требующей немедленного лечения.

У детей бывает бактериальный и вирусный круп

Всего выделяют 4 степени ложного крупа:

1. Первая степень проявляется компенсированным стенозом, при котором возникает инспираторная одышка с затрудненным вдохом во время нагрузки или беспокойства ребенка.
2. Вторая степень характеризуется субкомпенсаторным стенозом, то есть приступ одышки может развиваться в состоянии покоя и проходит после медикаментозного купирования или поступления достаточного количества кислорода.
3. При третьей степени возникает состояние декомпенсаторного стеноза, при котором наблюдается приступ смешанной одышки и парадоксального дыхания, причем даже в состоянии покоя.
4. Четвертая стадия опасна для жизни ребенка, так как возникает тяжелая гипоксия, поэтому необходима неотложная помощь, оказываемая при ложном крупе и госпитализация в отделение реанимации. Такая стадия носит название терминальной.

Кроме этого, имеется три формы крупа, возникающие в разных возрастах. Так, отечная форма развивается у ребенка в возрасте от года до полутора лет и связана с анатомическим строением и развитием детей. Вторая форма поражает ребенка старше 2 лет и называется инфильтративной. При ней утолщается подскладочное пространство в области гортани, поэтому для устранения отечности необходимо медикаментозное лечение. Последняя форма – это обтурационный круп, чаще встречающийся у ребенка в возрасте после 2-х лет. Развивается эта форма болезни, когда присоединяется вторичная инфекция, отчего сочетается нисходящий ларинготрахеит и ложный круп.

Истинный и ложный круп

Причинами ложного крупа у детей являются некоторые заболевания.

Такие, например, как:

• Острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция).
• Детские инфекции (корь, коклюш, скарлатина).
• Инфекционно-воспалительные заболевания бактериального происхождения.

Приступ ложного крупа развивается как осложнение на фоне этих заболеваний. В результате воспаления слизистая и подслизистый слой дыхательных путей становятся отечными, вырабатывается большое количество мокроты.

В ответ на повреждение стенок дыхательных органов их гладкомышечная мускулатура рефлекторно спазмируется. Эта триада факторов, все вместе или каждый по-отдельности, приводят к сужению просвета гортани и трахеи и обуславливают симптомы ложного крупа у детей.

Истинный круп развивается как осложнение дифтерийного воспаления органов ротоглотки. В этом случае в месте входных ворот инфекции под действием дифтерийного токсина увеличивается проницаемость сосудов, и на поверхность небных миндалин и гортани выходит экссудат (в составе — фибриноген, лейкоциты и макрофаги), который через несколько дней затвердевает и превращается в фибринозные пленки. Этими образованиями и закрывается просвет гортани, что становится причиной развития крупа.

Истинный круп в своем развитии проходит несколько стадий с нарастанием интенсивности симптомов. Первые проявления крупа начинают появляться постепенно в течение нескольких дней. Появляется «лающий» кашель, осиплость голоса.

Степени тяжести стеноза

Острый стенозирующий ларингит может быть разной степени тяжести. Медики выделяют четыре формы стеноза, каждая из них имеет свои особые симптомы.

1. Стеноз 1-й степени – дыхание затруднено, изредка возникают кратковременные приступы удушья. Дыхание больного ребёнка очень шумное, при прослушивании можно услышать хрипы. Первая стадия стеноза характеризуется сухим кашлем, побледнением кожных покровов и малозаметным посинением носогубного треугольника. Дыхательной недостаточности в этом случае нет.
2. Стеноз 2-й степени – характеризуется общим ухудшением состояния больного. Наблюдается апатия и отсутствует аппетит. Сухой кашель возникает чаще, при этом дыхание сильно затруднено. Бледность и синюшность кожных покровов становятся более выраженными. Начинается дыхательная недостаточность.
3. Стеноз 3-й степени – дыхание стабильно затруднено. В процессе вдохов задействованы все податливые участки грудины. У больного наблюдается повышенное потоотделение, нарушение сна и поверхностное дыхание.
4. Стеноз 4-й степени – это стадия асфиксии.

При постановке диагноза врач должен исключить вероятность попадания в дыхательные органы инородного тела, а также аллергические факторы. Ребёнок тщательно осматривается врачом, при этом учитываются все жалобы родителей на ухудшение состояния малыша.

Диагностика

Диагностируют ложный круп у детей на основании:

1. Клинической картины (по наличию характерных симптомов крупа у ребенка).
2. Результатов эндоскопического исследования (гиперемированная и отечная слизистая, суженный просвет гортани и трахеи, наличие обильного экссудата).
3. Лабораторных исследований. Общий анализ крови (повышенное содержание лейкоцитов, характеризующее процесс бактериального воспаления, и снижение числа лейкоцитов при вирусной этиологии основного заболевания). Серологическое исследование крови на наличие антител к вирусам или бактериям.

Разумеется, каждому ребенку врач может назначить ряд дополнительных методов исследования.

Чем опасен недуг?

Стенозирующий ларингит, как уже было отмечено, представляет для ребенка серьезную опасность, и не только ввиду нарушения дыхания. Из-за распространения инфекции на нижние дыхательные пути заболевание может грозить не только пневмонией, а и рядом прочих патологий:

• Отитом
• Синуситом
• Ангиной
• Гнойным менингитом
• Трахеобронхитом
• Конъюнктивитом

Фото: Конъюнктивит

Вследствие присоединения бактериальной флоры на стенках гортани вероятны гнойно- фиброзные пленки. В исключительных случаях возможен летальный исход.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать ложный круп следует с такими патологическими состояниями, как истинный круп, аспирация инородного тела, эпиглоттит, анафилактический шок.

Основные отличительные признаки этих заболеваний детально представлены в сводной таблице.

Лечение крупа у детей должно состоять из трех основных мер.

А именно:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.
2. Устранение фактора, вызвавшего основную болезнь (вирусной или бактериальной природы).
3. Общая дезинтоксикация организма.

Как лечить ложный круп

Лечить ложный круп нужно по всем общим принципам лечения синдрома крупа. Причем восстановление проходимости дыхательных путей должно быть начато как можно раньше, еще на догоспитальном этапе.

Для этого родителям после вызова бригады скорой медицинской помощи нужно постараться самостоятельно оказать адекватную первую помощь.

Неотложная помощь при лечении крупа заключается в выполнении следующих мероприятий:

1. Постарайтесь успокоить ребенка (взять его на руки, дать любимую игрушку, включить мультфильм). Помните, что беспокойное поведение малыша приведет к еще большему спазмированию дыхательной мускулатуры и ухудшению состояния.
2. Обеспечьте приток свежего и увлажненного воздуха. Для этого можно включить кондиционер и увлажнитель воздуха. Если такой возможности нет, откройте все окна в квартире и поставьте в комнате ребенка посуду с кипящей водой (электрочайник с открытой крышкой, кастрюли с горячей кипяченой водой).
3. Дайте антигистаминное средство ребенку в дозировке, соответствующей возрасту. При повышенной температуре тела обязательно нужно ее снизить детским жаропонижающим препаратом. Для уменьшения отека и снижения секреции слизи можно капнуть на корень языка сосудосуживающее средство (капли от насморка).
4. Ребенку необходимо обильное щелочное питье. Можно дать любую жидкость (несладкие компоты, чаи), но лучше минеральную негазированную воду.
5. Если есть небулайзер, можно его использовать. Если такого устройства нет, нужно пойти в ванную, открыть горячую воду и дать ребенку подышать теплым паром.
6. После всех выполненных мероприятий мускулатура дыхательных путей должна расслабиться, мокрота стать более жидкой и легко отделяемой. Можно кончиком ложки или пальцем надавить на корень языка малыша для возбуждения кашлевого рефлекса.

Важно помнить, что кашлевые препараты при возникновении симптомов ложного крупа противопоказаны! Также противопоказано применение потенциальных аллергенов: эфирных масел, меда.

По приезду бригады скорой помощи будет решен вопрос о необходимости госпитализации ребенка для лечения крупа в стационарных условиях.

Если врач подтвердит необходимость стационарного лечения, ни в коем случае не нужно от него отказываться, поскольку синдром крупа носит рецидивирующий характер и после купирования симптомов может развиваться вновь и вновь.

Методы терапии

Стенозирующий ларингит особенно опасен для детей, поэтому не стоит откладывать посещение специалиста. На основании осмотра пациента результатов анализов врач сможет определить стадию развития болезни и назначить наиболее эффективное лечение.

Медикаментозные

В качестве спазмолитиков назначаются люминал, атропин, папаверин, также в терапии используются седативные (например, раствор бромида натрия) и гипосенсибилизирующие препараты (в том числе, супрастин). В дополнение к основной терапии для поддержания иммунитета могут быть назначены витамины. Если терапия не эффективна, то проводится новокаиновая блокада. С ухудшением течения заболевания используется увлажненный воздух, различные гипертонические растворы и гормональные препараты (например, гидрокортизон). Кроме того, могут быть назначены средства для укрепления сердечно-сосудистой системы, мочегонные и нейролептики.

Хирургические

Хирургические методы лечения задействуются только в том случае, если основная терапия не дала результата. Могут выполнены такие процедуры как интубация гортани и трахеостомия.

При интубации гортани в трахею или бронхи вводится специальная пластиковая трубка под общим наркозом. При помощи данной процедуры облегчается дыхание пациента и упрощается доставка необходимых лекарственных препаратов к месту поражения.

Трахеостомия выполняется если интубация не принесла ожидаемых улучшений. Во время процедуры передняя стенка трахеи рассекается и в нее вводится канюля, либо в месте рассечения создается постоянное отверстие.

Причинами для хирургического вмешательства является угроза жизни и здоровью пациента, в том числе риск развития асфиксии при последней стадии развития острого стенозирующего ларингита.

Аэротерапия

Больному рекомендуются ингаляции эуфиллином и гидрокортизоном. Еще в качестве жидкости для ингаляций можно использовать картофельный пар, лекарственные травы, эфирные масла или минеральную воду. Также необходимо периодические проветривать помещение, где находится пациент и увлажнять воздух, если работает отопление.

По окончании острого периода заболевания, когда нормализуется температура тела, можно гулять на свежем воздухе, постепенно увеличивая время прогулок. Однако, рекомендации о том, когда и сколько можно гулять должен выдать лечащий врач.

На протяжении всего курса лечения рекомендуется соблюдать режим молчания. Чем меньше будет нагрузка на голосовые связки, тем скорее восстановится слизистая

При это важно знать, что шепот только увеличивает нагрузку на связки

Также стоит обратить внимание на пищу: необходимо исключить из рациона острое и соленое и следить, чтобы употребляемая еда не была слишком холодной или слишком горячей

При правильном и своевременном лечении болезнь обычно проходит за 7 – 10 дней. А вот игнорирование симптомов или самолечение способно привести к развитию осложнений, влекущих за собой серьезные проблемы со здоровьем и даже к летальному исходу, особенно у маленьких детей.

Лечение в стационаре

На госпитальном этапе ребенку будет оказана специализированная медицинская помощь по восстановлению проходимости дыхательных путей. Для этого назначают медикаменты, воздействующие на все три звена развития заболевания:

• Антигистаминные препараты для снятия отечности.
• Спазмолитики для расширения просвета органов дыхательной системы.
• Препараты, разжижающие и отводящие мокроту.

Экстренный способ вмешательства при возникновении острой дыхательной недостаточности – трахеотомия с последующей установкой дыхательного зонда (стомы).

Схематически это выглядит так:

Помимо симптоматического лечение ложного крупа у детей должно быть направлено и на устранение причин, вызывающих развитие болезни (вирусной или бактериальной природы).

Для этого ребенку назначают противовирусные или антибактериальные препараты после проведения лабораторных бактериологических или вирусологических исследований мокроты и установления чувствительности микроорганизмов к лекарствам.

Прогноз

Вирусный ложный круп не так часто приводит к летальному исходу, как может показаться. Все потому, что он может самокупироваться. Обычно пик болезни приходится на 2-4 сутки, после чего еще около недели уходит на обратное развитие стеноза.

Круп средней и тяжелой степени редко проходит бесследно. Обычно он оставляет после себя даже при правильном лечении некоторые последствия, например, дисфункции головного мозга, неврологические нарушения, осложнения в виде заболеваний почек, сердца.

Если родители поняли, как лечить ложный круп, что делать в момент приступа, то их малышу ничего не угрожает. Ребенок полностью поправиться. Никаких осложнений не будет.

Но вот если родителям пришло в голову заниматься самолечением, и ко врачам они обратились лишь тогда, когда приступ перешел в стадию декоменсации, возможен летальный исход.